Les étiologies
Les anomalies ovulaires ; grossesses multiples, anomalies fœtales, anomalies placentaires.
Les infections ; urinaires, ovulaires, cervico-vaginales.
Les incompétences cervico isthmiques, les utérus cicatriciels.
Les facteurs socio-économiques, psychologiques, environnementaux.
Il existe aussi des M.A.P. dans lesquelles ne sera retrouvé aucun des critères ci dessus, MAP d’aspect plus « fonctionnelles » dans lesquelles l’approche ostéopathique est d’un réel intérêt.
Définition
La menace d’accouchement prématuré survient entre la 22 SA et la 36 SA résolues. Les éléments de diagnostics sont : des contractions utérines, régulières, douloureuses, objectivables par un enregistrement, une modification du col qui peut être quantifié par une échographie endo-vaginale. L’accouchement prématuré est en général spontané dans 2/3 des cas, soit provoqué dans certaine indication thérapeutique comme la toxémie gravidique.
La contraction uterine
La commande neurovégétative
Depuis mes premières recherches effectuées en 1992, peu d’articles sont parus concernant la commande neurovégétative de la contraction utérine.
C’est la pharmacologie et l’anesthésiologie qui ont permis des avancées sur le traitement de la MAP et sur la sensibilité utérine.
Bien que il existe beaucoup d’hypothèse, ,il y a peu de certitude sur le déclenchement réel des contractions utérines. Au niveau du col et du segment inférieur est retrouvé une concentration importante de récepteurs parasympathiques. Ces fibres sont issus de la partie terminale de la moelle épinière et émerge au niveau des trous de conjugaison sacré S2/S3/S4. Le corps utérin reçoit aussi probablement des fibres parasympathiques qui seraient capables de provoquer des contractions. Pour les fibres orthosympathiques, elles dépendent de la partie de la moelle épinière correspondant à la T9, T10 suivant les auteurs et émergent le long le colonne lombaire et sacrée (nerf pré sacrés et sacrés) agissant sur la tonicité et sur la vasomotricité, en fonction des récepteurs Alpha ou Bêta et du taux hormonal circulant. Ils auraient une action d’inhibition ou d’activation des contractions.
La commande post hypophysaire
L'ocytocine, est un nanopeptide formé au niveau des noyaux supra-optiques et paraventriculaires de l'hypothalamus, et transporté puis stocké par la posthypophyse qui le libère dans la circulation sanguine
Les therapeutiques
Agonistes bêta –adrénergiques ou bêta-stimulant (salbumol, Pre-par*, ritodrine) moins utilisé pour leurs incidences cardiaques.
L'antagoniste à l’ocytocine ( l'atosiban, sous le nom de Tractocile*) avec dans son AMM l'indication accouchement prématuré.
La nifédipine, Adalate* est un anticalcique le plus étudié mais n’a pas l’AMM en France dans l'indication envisagée.
Au niveau AINS c'est l'indométhacine, Indocid*.
Spécificité de la musculeuse uterine
Il existe une interdépendance entre les ligaments de soutien, d’orientation, et de stabilisation de la musculeuse utérine avec les attaches à la structure osseuse périphérique.
L’organisation des différentes couches de la musculeuse utérine réalise une véritable armature dont l’élément essentiel n’est pas la fibre mais la organisation des fibres en faisceaux bien individualisés les uns par rapport aux autres et anastomosés à chaque extrémité glissant les uns par rapport aux autres grâce à l’existence d’un tissu interstitiel qui s’interpose entre ces faisceaux.
Les modifications de la structure musculo-squelettique
Malgré les modifications importantes dues à la croissance du bébé dans la cavité abdominale, la grossesse reste physiologique, elle demande au corps une grande adaptabilité. Elle se fera grâce au jeu hormonal et à une série d’accommodations articulaires, vasculaires et neurovégétatives. La croissance de l’utérus dans le bassin puis dans l’abdomen déséquilibre le corps de la patiente vers l’avant. Celui-ci compensera par des adaptations postérieures si tous les éléments sollicités ne sont pas en restriction de mobilité. La ligne de gravité étant un point neutre et constant, l’augmentation de ces courbures crée des points pivots.
Les charnières lombo-sacrée, dorso-lombaire, cervico-dorsale et C0/C1 peuvent par une série d’adaptation perdre leur mobilité et engendrer des informations nociceptives sur le système sympathique, les chaînes fasciales, les chaînes musculaires, et viscérales et par conséquence provoquer les contractions utérines avant terme.
Les modifications viscérales
L’ensemble du système viscéral est malmené par l’intrusion de l’utérus dans la cavité pelvienne. L’intestin grêle est chassé au dessus et latéralement de l’utérus, le gros intestin est repoussé en haut et en arrière, le diaphragme est limité dan sa descente, le foie et l’estomac modifie leurs mobilités, le pancréas est plaqué en arrière de l’utérus, les reins refoulés en arrière et en haut. Chaque perte de mobilité viscérale entraine des réponses viscéro-somathiques qui a leurs tours génèrent des informations nociceptives.
L’action ostéopathique
Equilibration cranio-sacré
Libération de la charnière L5/S1, D12/L1 par rapport à leurs incidences sur le système orthosympathique
Libération de la mobilité sacrée par rapport au système parasympathique
Libération de la mobilité utérine par rapport à la vascularisation utérine et l’échange foeto -maternel
Libération de tout le système viscéral à l’origine parfois de dysfonctions entrainant des pathologies obstétricales et des conséquences pour le fœtus, mais pouvant aussi provoquer par la boucle viscéro-somathique des restrictions entre des groupes vertébraux qui a leur tour sont responsables d’informations nociceptives sur les chaines latéro-médianes orthosympathiques.
Travail crânien essentiellement à visée vasculaire et neurovégétative
Les resultats
Pour la présentation de ce travail j’ai choisi un groupe de femmes hospitalisées sous perfusion. Les conditions de traitement ne sont pas évidentes, les lits sont souples, elles sont perfusées et sont limités dans leurs déplacements.
Les indications
Certaines MAP sévères quelques soit l’étiologie auront bénéficiées d’un traitement ostéopathique.
L’âge des mères.
L’âge gestationnel des grossesses se situent entre 22 sa et 35 sa
Toutes ces patientes ont bénéficiées d’un traitement par perfusion, Tractocile*, ou et d’Adalate*, et d’un traitement corticoïde pour la maturation pulmonaire des fœtus.
Les pathologies obstétricales retrouvées
Les pathologies pouvant être isolées ou associées ;
1 colique néphrétique, 1 cholestase gravidique, 1 grossesse gémellaire, 1 placenta praevia marginal, 2 macrosomies, 1 hydramnios, 8 lombalgies isolées ou associées, 2 infections urinaires, 2 constipations, 3 col raccourcis (le plus court 10 mm) ou et ouvert, 4 utérus latéro-dévié et fixés, 4 présentations du siège, 1 présentation transverse
Les dysfonctions ostéopathiques
Pour la majorité de ces patientes, il y a eu une plainte de lombalgie ou dorsalgie précédent la mise en place des contractions utérines. C’est pour cela que j’insiste sur le fait qu’une dorsalgie ou lombalgie pendant la grossesse est un signe d’appel qu’il faut traiter avant l’apparition de la MAP. Nous retrouvons souvent des restrictions L5/S1, des charnières D12/L1, des torsions sacrées et des rotations d’iliaques. (22)
Viennent ensuite les dysfonctions viscérales avec des résultats sur la MAP mais aussi des pathologies typiquement obstétricales comme les infections urinaires, les constipations, les oesophagites…., avec une zone dorsale fixée de D4 à D8 ( 15)
La mobilité de l’utérus par rapport aux systèmes viscéraux mais aussi par rapport au péritoine et son système de suspension est retrouvée dans la majorité des MAP (8).
Les dysfonctions cranio-sacré et dysfonctions des tensions de membranes réciproques (4).
Il s’agit bien sûr d’un résumé, chaque cas étant unique, pour chaque patiente il a été retrouvé des dysfonctions spécifiques à leurs histoires (8).
Les constatations
Dans l’étude que je vous présente, pour 5 patientes les traitements médicamenteux et ostéopathiques n’ont pas suffit pour arrêter les contractions. (Dont une rupture de la poche des eaux, une souffrance fœtale aigue)
La plupart ont pu rentrer chez elles dans la semaine qui a suivit et bénéficier d’une surveillance de grossesse à domicile.
Nous ne pouvons pas tirer des conclusions de cette étude car il s’agit bien de la prise en charge totale de la patiente à la fois par une hospitalisation et un traitement médicamenteux adaptés avec en complément un traitement ostéopathique.
Ce qu’il est intéressant de constater c’est que la majorité des patientes on était soulagées après le traitement ostéopathique
Reflexion
Il serait totalement utopique d’imaginer un instant que l’ostéopathie soit une réponse à toutes les menaces d’accouchement prématuré.
Pourtant en complémentarité d’une thérapeutique spécifique (comme par exemple myorelaxant, anti ocytocique, antibiotiques dans l’infection urinaire) voire dans certain cas où tous l’arsenal thérapeutique n’arrive pas à arrêter les contractions utérines, l’approche ostéopathique s’est avérée une aide précieuse, efficace et sans effet secondaire.